Форма заявления на согласие (отказ), отзыв согласия пациента на (от) внесение(я) и обработку(и) персональных данных пациента и информации, составляющей врачебную тайну
|
Учреждение здравоохранения «20-я городская детская поликлиника» |
|
Согласие (отказ), отзыв согласия пациента (лиц, указанных в части второй статьи 18 Закона Республики Беларусь «О здравоохранении») на (от) внесение(я) и обработку(и) персональных данных пациента и информации, составляющей врачебную тайну
Я___________________________________________________________________________,
(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется),
___________________________________________________________________________________________________________________
дата рождения пациента или лиц, указанных в части второй статьи 18 Закона Республики Беларусь «О здравоохранении»)
документ, удостоверяющий личность: _____________________________________________
серия ______ номер ___________ кем выдан _______________________________________,
дата выдачи ___ ______ ____ г., идентификационный номер __________________________,
проживающий по адресу: _________________________________________________________,
адрес электронной почты, контактный номер телефона: _____________________________
_____________________________________________________________________________,
_____________________________________________________________________________
(«даю согласие на», «отказываюсь от», «отзываю согласие на» – нужное указать)
внесение(я) и обработку(и) персональных данных и информации, составляющей врачебную тайну, при формировании электронной медицинской карты пациента, информационных систем, информационных ресурсов, баз (банков) данных, реестров (регистров) в здравоохранении в отношении
_____________________________________________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) пациента (заполняется в случае дачи согласия (отказа), отзыва согласия лицом, указанным в части второй статьи 18 Закона Республики Беларусь «О здравоохранении»)
|
________ |
_____________________________________________________________________ |
|
|
(подпись) |
(инициалы, фамилия пациента, или лиц, указанных в части второй статьи 18 Закона Республики Беларусь «О здравоохранении») |
|
|
____________ |
________________________________________________________________ |
|
|
(подпись) |
(инициалы, фамилия медицинского работника) |
|
___ _______________ 20___ г.
Уведомление о предоставлении информации об Операторе, уведомление о разъяснении прав, связанных с обработкой персональных данных, получены в письменной форме на руки.
|
____________ |
__________________________________________ _____________________ |
|
(подпись) |
(инициалы, фамилия пациента, или лиц, указанных в части (дата) второй статьи 18 Закона Республики Беларусь «О здравоохранении») |
